Je soussigné(e), <Variable> Prénom Nom</Variable>, né(e) le <Variable>date de naissance</Variable> à <Variable>lieu de naissance</Variable>,

déclare sur l'honneur héberger à titre gratuit <Variable>Madame, Monsieur</Variable> <Variable>Prénom Nom</Variable>, né(e) le <Variable>date de naissance</Variable> à <Variable>lieu de naissance</Variable>, à mon domicile situé au <Variable>votre adresse complète</Variable> depuis le <Variable>date de début de l'hébergement gratuit</Variable>.

Fait à <Variable>lieu de la déclaration</Variable> le <Variable>date</Variable>

Signature