<Variable>nom, adresse, raison sociale, siège social de la société</Variable>

La société <Variable>nom de la société</Variable>, certifie que <Variable>nom et prénom du salarié</Variable>, demeurant à <Variable>adresse du salarié</Variable> a travaillé en tant que <Variable>nature du ou des postes occupés</Variable> du <Variable>date de prise du poste</Variable> au <Variable>date de fin d'occupation du poste</Variable>.

En application de l'article L911-8 du code de la sécurité sociale, <Variable>nom et prénom du salarié</Variable> et ses ayants droits bénéficient du maintien à titre gratuit des garanties frais de santé et des garanties de prévoyance, jusqu'au <Variable>date de fin des droits du salarié et de ses ayants droits</Variable>.

Fait à <Variable>lieu</Variable>, le <Variable>date</Variable>

<Variable>Signature</Variable>