Je soussigné <Variable>nom, prénom, date et lieu de naissance</Variable>....,

demeurant <Variable>adresse</Variable>....,

déclare sur l'honneur vivre maritalement <Variable>ou en union libre</Variable> depuis le <Variable>date : j/m/a</Variable>,

avec <Variable>nom, prénom, date et lieu de naissance</Variable>...., demeurant à la même adresse.

Date et signatures