Permet de renoncer à une offre de crédit. Adressez ce courrier en lettre recommandée avec accusé de réception à l'établissement prêteur.

À nom et adresse du prêteur.

Je soussigné(e) , vos nom et prénom écrits à la main, déclare renoncer à l'offre de crédit de montant emprunté écrit à la main euros que j'avais acceptée le date de signature de l'emprunt écrite à la main.

Lorsque le crédit sert exclusivement à financer la fourniture de biens particuliers ou la prestation de services particuliers, mentionnés par le contrat de crédit, ajoutez avant de dater et signer :

Ce crédit était destiné à l'acquisition de Précisez le bien acheté ou le service fourni (mention écrite à la main) chez nom et adresse du vendeur écrits à la main.

Date et signature de l'emprunteur.